“隐秘杀手”前列腺癌外科治疗的前世今生：从

作者：高大钧李文智

前列腺癌是一种惰性肿瘤，往往持续几十年。与其他癌症相比，它的潜伏期非常长，多见于60岁以上的老年男性，随着医疗卫生水平的逐渐提高，期望寿命的增加，前列腺癌逐渐引起人们的重视。

可它究竟是如何从默默无闻的“隐秘”杀手，转变为如今让我们得以监测、管控、及早干预的一种常见病的？这其中有无数泌尿外科学的医生前辈所做出的努力。一起来了解一下，前列腺肿瘤外科治疗的前世今生。

1、入路和解剖的探索（前PSA时代）黑暗中的摸索

手术入路是经会阴还是经耻骨后？

1905年，Hugh Hampton Young医生首次对前列腺癌患者采用经会阴解剖入路进行手术治疗。这一次具有里程碑意义的尝试，当然，由于缺少抗生素、球囊导管、输血技术，严重的手术的并发症例如直肠瘘、大出血并不少见，总体的死亡率约为10%【1】。

1948年，Millin医生将会阴部入路改良为从脐到耻骨腹部切口的腹膜外入路。随后Walsh再次改良并进一步推广了耻骨后入路这一技术。至此，基本解决了手术入路的问题，可术中出血、术后尿控能力差、性功能降低、术后复发快等问题还未能解决。

可以说，当时的医学界几乎没多少人看好前列腺癌根治术这一技术在前列腺癌中的治疗作用。

手术究竟能不能保留患者的尿控和性功能？

过去，人们普遍认为保留阴茎勃起的海绵体神经从前列腺穿过，那就意味着，只要切除前列腺，就会不可避免被损伤的结局。但是Walsh医生没有轻易放弃，他不断的研究总结，最终发现，神经血管束走行于直肠和前列腺之间，因此在前列腺癌根治术中可以做到不损伤并保留下来。

这为患者术后的性功能保留和尿控恢复起到了至关重要的作用。自此，保留神经的经耻骨后开放性前列腺癌根治术成了标准的手术方案。

有了手术方案就一劳永逸了吗？

Walsh提出的手术方案，看似解决了前列腺癌患者术中术后的一系列问题。可是，往往更加重要的问题是在术前。这是因为前列腺癌本身的特性所决定，这种癌症通常不会引起任何症状，在出现前列腺特异性抗原PSA这一检测手段之前，许多患者甚至在一生中都无法检测到前列腺癌。

众所周知，当前列腺肿瘤生长到足以产生膀胱出口梗阻或侵犯邻近器官等症状时，通常难以治愈，病人的生活质量将会急剧下降。如果能在术前就有一项指标能够提示前列腺癌的发生及进展，而不是等患者出现一系列不适症状才来就医，是不是就有可能将前列腺癌在早期就治愈？

1980年代，PSA检测横空出世。PSA检测能够在转移性疾病出现症状之前7-9年就对前列腺癌进行早期诊断，提升了前列腺癌的检出率。并且大多数病人都能在早期就对前列腺癌进行干预，极大程度上提升了患者预后。

腹腔镜手术——微创理念的初步实现

开放性手术仍不是医生与患者所追求的终点。以最小的创伤，达到最佳的外科治疗目的，是医生与患者的共同追求，21世纪的我们把这样一种理念称之为“微创”。腹腔镜，可以说是一项划时代的技术，自1987年法国的Phillipe Mouret医生完成了第一例腹腔镜下胆囊切除术后，标志着微创外科时代的来临。

随后，腹腔镜在泌尿外科领域也逐渐开始大显身手。

起初，只是用于一些泌尿系统疾病的辅助检查和诊断，到2000年，第一例腹腔镜下的前列腺癌根治术实施。

对医生来说，间隙解剖、膜解剖等新概念的出现使得术者得以更加精细地完成手术，减少对患者邻近器官、结构的损伤；对患者来说，更小的伤口、更短的住院时间让医疗的体验大大提升。笔者所提出的膜术师手术理念使得前列腺癌手术变得更微创、更精准和更安全【2】

腹腔镜手术仍有其局限性，例如，术者往往需要比开放手术更长的站立时间，2D屏幕视图下视觉与手部操作之间难以避免的误差，与视觉相反手部操作的方向等等。

这些问题都通过机器人的辅助得以解决。

在使用机器人辅助系统时，外科医生可坐在远离患者的控制台上，将他们的手插入遥测手柄，机器人精确地进行复制医生的每一个动作，手术器械尖端与外科医生的双手同步运动。