现代医学教育实践已证明:住院医师规范化培训作为毕业后医学教育的重要环节,既是医学院毕业生成长为合格临床医师的必经之路,也是保证临床医师标准化、同质化以及提高医疗服务质量和水平的关键。2014年,我国国家卫计委正式公布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》,标志着我国关于住院医师规范化培训已经启动实施国家层面的政策[1]。目前,住培招收工作已在全国31个省(区、市)铺开,实现了住院医师规范化培训由局部试点至全面实施的历史性飞跃,但是否各培训基地已严格执行这些制度和标准,并在培养后取得了预期的质量与效果,现在看来仍存在一定差距。

美国作为世界上最早开展住院医师规范化培训的国家之一,历经一百多年的发展完善,现已形成了一套完整的、规范化的教育培训与评价体系,有许多方面值得我们借鉴、学习。2016年-2017年,笔者受中国医科大学附属盛京医院资助,赴美国加州大学洛杉矶分校(University of California, Los Angeles, UCLA)David Geffen医学院进行了为期一年半的泌尿外科临床与科研工作,近距离深入了解了美国泌尿外科住院医师的规范化培训制度。UCLA作为全美顶尖的大型医疗中心,泌尿外科常年跻身于全美前三,其泌尿外科医师培养制度也代表着美国住院医师规范化培训的成功典范。在此,本文通过深度解析、对比中美两国在泌尿外科住院医师规培制度上的差异,以期为更好地完善和发展我国泌尿外科专科医师规范化培训提供参考。

1中美泌尿外科住院医师培养模式对比

美国的住院医师培养属研究生教育范畴,起点较高。申请人必须首先完成4年的理工科大学本科学习,并通过美国医学院入学考试(the medical college admission test, MCAT)。能够进入医学院的学生均为大学毕业中的佼佼者,不仅要有优异的成绩(grade point average, GPA)(>3.8),同时纳入考量的还有研究经历、志愿者活动、教授推荐信和领导能力等[2]。以UCLA为例,医学院每年录取学生比例仅为5%。其次,申请者必须完成4年的医学院学习,然后才可报名申请住院医师培训,由培训医院决定是否给予职位(match program)。由于名额有限,每年全美进入泌尿外科住院医师培训的名额仅为250人左右[3],因此,竞争异常激烈。尤其近年来,泌尿外科的专业特性(比较可观的收入和较少的急诊手术)使得泌尿外科更加热门,也增加了申请此专业的难度。因此,通过上述层层选拔,只有最为优秀的医学生才可最终进入住院医师培训系统。

在美国,泌尿外科医师需接受为期5年的住院医师(resident)培训。第一年为实习医师(intern),主要负责管理患者,熟悉临床工作。在第一年intern结束后,需要通过美国医师执照考试。第2至4年开始学习泌尿外科手术,开展手术的难度随年资升高而逐渐增加。美国住院医师培训制度具有明显的递进性,高年资住院医师在临床工作中负责指导低年资医师。在UCLA,以机器人根治性前列腺切除术为例,不同难度的手术步骤由哪一级别医生完成,均有明确的规定。第5年则为住院总医师(chief resident),不仅要负责自己的患者,还要管理低年资住院医师,组织病例和并发症讨论等工作。住院医师阶段结束后,仍需进行2年的专科培训(fellowship)。住院医师的工作极为辛苦,平均每周工作时间超过80 h,通常从早上6点开始早查房、术前准备,手术工作至晚上7、8点钟更是家常便饭。在培训阶段,对住院医师参与的手术量亦有明确要求,5年住院医期间大约要参与1 500台手术。笔者亲见高年资住院医师每天可参与、完成4-5例根治性膀胱切除术或前列腺切除术,每周手术3-4天,正是这种大量的、高强度的规范化培训成就了技术上的精益求精,使得所有的住院医师毕业后都能迅速进入角色,独立开展各种常规的泌尿外科手术。而这也正是美国住院医师培训的终极目标:“使住院医生毕业后能够成为主治医师,工作独当一面,在激烈的市场竞争中求得生存。”

由于国情和医疗体制的不同,我国泌尿外科医师和美国医生的成长存在着诸多不同。首先,我国住院医师培训的门槛较低,每年招收人数众多,导致人均培训资源有限,临床训练相对不足。参加规培的泌尿外科住院医师大多是没有临床工作经验的本科毕业生或研究生,与美国同行相比,他们只经历了5年的大学本科教育,年龄小、社会阅历少、没有经历过激烈的竞争,难以体会其中的不易和可贵。其次,在培训时间上,我国采用“5+3”医学人才培养模式,即所有学科在完成5年本科教育后均接受3年的住院医师培训,低于美国的年限要求(5-7年),且没有根据不同专业要求进行区分[4]。此外,不同于美国培训制度的递进性,我国实行的是3年不同科室的平行大轮转,由于各个科室特性及要求不同,住院医师忙于在不同科室工作中转换角色,而缺少对本专科临床学习的深入性。同时,师资队伍有限,科室主任和带教教师经常肩负医疗、教学、科研多重任务,培训质量有时难免受到影响。综上可以看出,即使同为住院医师,中美两国医生所接受的训练强度和临床水平完全不在同一级别。以上种种因素困扰并阻碍了我国泌尿外科住院医师规范化培训的发展,亟待我们在未来的工作中予以改进。