目前，住院医师培训制度已在国内全面实施。每位住院医师均需按规定在各科室进行轮转培养[1]。住院医师与在校医学生有本质区别，在校医学生注重的是理论知识的掌握，而住院医师则是同时注重理论知识的运用和操作技能的培养，同时还必须具备良好的心理素质和人文关怀精神。如何让新入科的住院医师较快适应科室的环境，熟悉并能胜任住院医师工作岗位，是当前住院医师临床培养的一个难点和重点。笔者作为科室的培训秘书，采用阶梯教学法，循序渐进地培养入科住院医师的综合素质，取得良好的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年9月—2015年3月我院泌尿外科新入科的住院医师培训学员20人为实验组，年龄22～25岁。选择同期泌尿外科新入科的住院医师培训学员20人为对照组，年龄22～23岁。两组学员在性别、年龄、学历和工作经历方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 带教方法 对照组学员沿用传统带教法，入科后由带教老师依据教学目标，采取言传身教的传统方法进行带教指导。实验组学员采用阶梯教学法进行临床教学。在分配带教老师后，学员依次接受循序渐进的阶段式培养。具体方案为：(1)基础理论学习，本阶段以泌尿外科专科基础知识为主题，让学员逐渐适应专科住院医师的角色。(2)模拟教学，利用模型、图片、视频等多工具，让学员了解泌尿外科的常见操作和需要掌握的技能，做到心中有数。(3)泌尿外科基础技能参观实践，由带教老师言传身教，以实际病例为引导，指导学生掌握泌尿外科常见疾病的临床表现、诊断、治疗。(4)独立实践，由学员有针对性地独立管理2～3种典型疾病的患者，负责询问病史、书写病历、医嘱管理、参与手术、医患沟通等医疗过程。所有带教老师均取得国家认可的住院医师培训带教资格，在带教水平、年龄和学历上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 评价方法 培训结束前对所有学员进行全面的系统考核。包括理论考核和操作技能考核，另外还有独立判读能力、人文伦理素质和医患沟通能力的综合素质考核。各项评分均为100分制。

1.4 统计学方法 数据使用SPSS13.0统计软件处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员考试成绩比较 实验组理论知识和实践操作考核成绩均明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组学员考核成绩比较±s，分)组别n理论知识实践操作对照组2072.实验组2083.

2.2 两组学员综合素质考核成绩比较 实验组独立判读能力、人文伦理素质和医患沟通能力的成绩均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组学员综合素质考核成绩比较±s，分)组别n独立判读能力人文伦理素质医患沟通能力对照组2075.实验组2088.

3 讨论

在我国目前的住院医师培训架构下，在每个科室轮转的培训时间较短，且需要学习的内容庞杂，涉及范围较广，基础知识较多，如何达到最佳的培训效果是各科室住院医师培训中的一个难题。笔者认为，目前的传统带教方式存在以下的不足：(1)住院医师刚进入科室，对泌尿外科的认识仍比较肤浅，马上接受传统跟班带教法进行临床学习，对需要掌握的重点知识不明确，学习缺乏方向。(2)实践缺乏足够的理论支撑，操作中往往无所适从，容易出现挫折感。(3)在未经过合理指导下，参与患者的管理、参加手术操作，容易出错，甚至造成医疗纠纷。(4)缺乏从感性认识到理性认识的过程，不容易激起住院医师的学习热情和兴趣。

人类学习的过程包括了感性认识、理性认识和实践三个阶段[2]。医学学习的阶段性则更为明显。“阶梯式”教学策略的理论依据是由美国心理学家Asher提出的。他认为学习就像儿童学母语那样要经历三个阶段的生理过程：第一阶段为语言灌输阶段，大量语言材料的输入为以后的语言表达奠定基础；第二阶段为理解能力初步形成阶段，即当儿童能根据父母的口令做出正确反应时，说明已初步理解了父母的语言；第三阶段为语言的自然发展阶段，即语言输入积累到一定程度，理解能力就会逐渐形成，内心的想法就会自然而然地通过口头语言表达出来[3]。依据这一理论，针对学生所处的不同阶段实施相应的教学策略。

第一阶段是入科适应阶段，传授专科基础理论、伦理、医德医风学习开始，强调对专科理论体系的建立。将课本知识通过老师讲解授课后，反复加深印象，形成感性认识。第二阶段则是泌尿外科常见技能操作模拟教学阶段，利用模型、图片、视频等多工具，介绍泌尿外科的常见操作和需要掌握的技能。灵活多样的多媒体教学工具，能够提供广阔的教学空间，提供丰富的教育信息，教师讲解生动，学生容易理解[4]。第三阶段是泌尿外科技能实践阶段，教师结合实际病例对教学内容进行讲解示范后，指导学员亲自实践操作，实现从感性认识到理性认识的飞跃。学员在此实践过程中发现问题并及时提问，教师现场解答。或老师提出问题，学员进行思考和讨论，然后回答问题，最后教师给予总结和纠正。例如，面对急性尿潴留患者，教师可示范留置导尿的操作过程。之后教师要求学员按照老师的示范进行实践操作，并向学员提问，急性尿潴留的原因有哪些？急性尿潴留的处理方法有哪些？留置导尿失败的原因有哪些？留置导尿失败后又该如何处理？再比如，面对血尿查因的患者，教师可向学员提问，血尿的原因有哪些？应该进行哪些辅助检查？治疗方案如何确立？如果发生失血性休克该如何处理？另外，教师还可给出一组疑难病例，由两组学员分别独立分析病例资料，接着让两组学员交流彼此的分析结果，互相学习、促进临床诊治思维。这样的形式不但能够促使教师与学员进行交流互动，而且能够提高学员独立思考问题和解决问题的能力。第四阶段是独立实践阶段，对通过前三个阶段学习的学员给予独立管床的有限权利，在教师的监督下独立、安全完成临床医疗工作，进一步锻炼前三个阶段积累的各项能力，逐渐成长为一名合格的泌尿外科住院医师。