强直性脊柱炎主要累及中轴关节和骶髂关节，晚期脊柱关节和骶髂关节骨化，后凸“驼背”伴胸廓畸形，髋关节强直僵硬[1]，肺通气功能不同程度受限，内脏器官和尿路解剖改变。强直性脊柱炎后凸畸形伴上尿路结石需泌尿外科干预治疗的情况时可遇见，我院泌尿外科采用电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗伴强直性脊柱炎后凸畸形上尿路结石7例，效果满意，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 我院泌尿外科2016年1月至2020年1月收住的强直性脊柱炎后凸畸形伴上尿路结石患者7例，强直性脊柱炎病史22～36年，平均28.6年；胸椎后凸角度55～63°，头颈后仰受限，髋关节强直僵硬；心肺功能检查示“存在不同程度的限制性通气功能减退，无明显心功能不全”，均可从事一般体力活动，泌尿系超声、泌尿系腹部平片+静脉尿路造影及泌尿系CT扫描检查确诊。男5例，女2例；年龄45～72岁，平均56岁；结石类型：单侧5例，双侧2例；单纯肾结石2例，单纯输尿管结石2例，肾结石伴输尿管结石3例。结石大小1.2～2.3cm。患者均伴有轻到中度肾积水。

1.2 治疗与转归 术前2周患者均留置F5 D-J管，术前尿细菌学培养阴性或经有效抗生素治疗后复查尿细菌学培养阴性。患者全身麻醉成功后，腰背垫高与后凸相适应的“V”字形截石位（图1），以两腿外展最大夹角为限，支腿架尽量内旋，平大腿2/3高度，将双小腿置于腿托上，注意

腘窝悬空，双上肢外展困难而紧贴躯体两侧。常规消毒铺巾，经尿道直视下置入输尿管硬镜至膀胱，两侧输尿管口可见预留置的输尿管支架管，异物钳完整取出。在导丝引导下，将输尿管硬镜插入患侧输尿管，以钬激光碎石器击碎输尿管结石，冲洗出结石碎片。输尿管硬镜无法继续进镜或达肾盂输尿管交界处时置导丝，退出输尿管硬镜，再由导丝引导置入输尿管软镜，到达输尿管中上或肾盂内，以钬激光碎石器击碎结石至粉末状。经输尿管导入鞘置入F6输尿管导管，50mL注射器注碘伏生理盐水冲出结石碎末，并以取石网篮套取出＞2mm的残石碎片，重新留置导丝，退出鞘、输尿管镜，留置D-J管，术后常规留置导尿管，密切观察病情。术后第1天拔除导尿管，无特殊情况予以出院。7例患者输尿管软镜均能成功逆行到达结石位置并一次性碎石。手术时间23～95分钟，平均52分钟。术后3个月复查泌尿系CT示未见明显结石残留，术中及术后均未发生严重并发症。

图1 “V”字形截石位

2 讨论

脊柱畸形患者发生泌尿系结石风险高主要有两方面原因：一方面平时生活运动受限，另一方面胸、腹、盆腔扭曲倾斜，周围脏器受挤压，肾脏旋转不良，尿路走行异常、扭曲、狭窄，尿液引流不畅、瘀滞，易发泌尿系感染。输尿管软镜钬激光碎石术具有独特优势：① 逆行经过泌尿系自然腔道，无需建立新通道，肾实质及周围组织无明显创伤；② 输尿管软镜特别是电子输尿管软镜镜体纤细，视野清晰，末端主/被动双向275°弯曲，且可左右旋转，能够充分探查肾集合系统各个部位；③ 患者术后恢复快、住院时间短、节约医疗费用，提高床位周转率和医疗资源利用效率；④ 适应证广泛：可作为大于2cm肾结石的替代治疗（必要时分期手术）；可同期处理双侧上尿路小于1.5cm结石，为极度肥胖、严重脊柱畸形伴上尿路结石外科治疗的首选方式[2]。

采用输尿管软镜钬激光碎石治疗强直性脊柱炎后凸畸形伴上尿路结石，结合本组7例手术经验，笔者有以下体会：① 患者存在不同程度的限制性通气功能损害和心功能减退，术前常规检测心肺功能、治疗心肺疾病，充分评估麻醉和手术风险，提高患者手术耐受能力。② 强直性脊柱炎后凸畸形，颈椎后伸、前曲不同程度受限，膝关节伸曲不同程度受影响，无论是全身麻醉标准的平卧位，还是输尿管镜标准的截石位都难以获得。采用高腰背“V”字形截石位，利用手术床自动整体调节功能，全身麻醉时整体调为头低脚高位便于气管插管，麻醉成功后即整体复位，可防止骨折等医源性伤害发生。③ 强直性脊柱炎后凸畸形患者腹、盆腔扭曲倾斜，输尿管走形异常、扭曲、狭窄，无论进镜还是输尿管导入鞘置入均有困难。术前常规留置双J管2周，可被动扩张输尿管，改善输尿管迂曲，增加输尿管壁顺应性，利于进镜、输尿管鞘的置入；同时能够有效引流肾积水，降低术后感染率，减少输尿管软镜手术并发症。④ 输尿管硬镜无法进镜时即留置斑马导丝，在导丝引导下置入输尿管软镜导入鞘，宁浅勿深，感到有阻力即停，退出鞘芯，留置导丝，置入输尿管软镜，探查上段输尿管、肾盂情况，确认导丝位于输尿管腔内并到达肾盂。⑤ 强直性脊柱炎后凸畸形患者更易合并尿路感染，为有效防止术中、术后感染，术前常规尿培养，阳性者积极抗感染转阴；术前留置D～J管2周充分引流，置输尿管软镜导入鞘到位；术中以注射器手推法在保证术野清晰、碎石高效下低压、低流灌注；手术时间控制在90分钟内，结石过大、手术时间长者，果断分期碎石，与患方做好沟通工作。⑥ 钬激光的持续长时间使用易引起输尿管热损伤，增加输尿管瘢痕性狭窄发生风险。输尿管结石松动者，可直接将结石推送到肾脏再碎石；结石嵌顿或包裹者，可50mL注射器注生理盐水充分扩张输尿管，由中央向边缘间断点击式碎石，松动后即推回肾脏进一步粉末化[3]。⑦ 肾结石应先“高频低能”从结石边缘进行，后再以“高频高能”充分粉末化，同时患者取头低足高30°体位，将结石粉末冲至中上盏，用F6输尿管导管自输尿管鞘置入肾盂，通过导管注碘伏生理盐水冲出大部分结石粉末；大于2mm结石残余碎块以取石网篮取出；术后第1天开始口服坦索罗辛，予以体外振动排石，可提高结石清除率。