0 背景

医学教育包括学校教育、毕业后教育以及继续教育3个阶段，其中住院医师规范培训是医学终生教育承前启后的重要阶段。自1993年2月卫生部下发“关于实施《临床住院医师规范化培训试行办法》的通知”至今，住院医师规范化培训已在全国许多城市普遍开展起来[1]。其目的是通过系统规范化学习，使学员充分掌握理论知识的基础上夯实临床技能，完成从学生到医师的过渡，为基层输送更多可用的医学人才[2]。案例为基础的教学(case based learning，CBL)是一种以病例为核心，以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的讨论式教学方法，是解决问题为基础的教学(problem-based learning，PBL)的改良，符合临床医学教育的特点[3]。为使住院医师们更好的掌握泌尿外科基础理论知识与临床技能，本研究初步探讨了CBL教学法在泌尿外科住院医师培训中的应用与效果评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾分析2013年9月至2015年12月于南京医科大学第一附属医院泌尿外科住院医师规范化培训学员79人教学效果。其中2014年9月以前学员33人，2014年9月以后学员46人，2014年以后学员为CBL教学组。

1.2 教学方案实施

2014年9月以前本中心对住院医师的培训主要包括传统的教学查房、专题讲座及手术演示等方式。

2014年9月起本中心对住院医师培训除传统方案外引入了CBL教学法，CBL教学法主要程序及步骤如下。

第一，预习阶段：小组讨论前，带教老师通过PPT，手术录像等方式将临床真实案例进行生动详细的展示。由培训学员进行课前准备，复习书本知识，对病例基本知识有一定了解的基础上进一步查阅文献，找出病例中遇到的难点和疑惑点，留待学习时讨论。同时带教老师将典型病例中涉及的解剖、病理生理及诊疗相关知识进行准备。

第二，分小组讨论。在CBL实施过程中，讨论是最为关键环节，带教老师作为整个讨论过程的指引者把握讨论的进程及方向：第一步，由住院医师对病例进行特点总结，并结合书本对病例的基础知识，诊疗思路进行展示，带教老师进行评价与补充；第二步，由住院医师进行病例相关文献回顾，汇报该病例的最新研究进展。带教老师根据临床实际，对与诊治最密切相关的内容加以补充。第三步，住院医师结合自己对病例的理解提出问题，相互讨论，带教老师参与其中，并对讨论结果进行整理，对尚未有合理回答的问题进行再分配，学员讨论会后各自查阅文献，并在下次分组讨论时交流汇总。

第三，归纳总结，带教老师对典型病例的诊治进行总结分析，梳理病例相关的解剖、病理生理学及诊疗相关知识，并对学员提出的代表性问题进行归纳及解答，消灭知识漏洞。

1.3 教学效果评价

教学效果通过出科考核成绩进行评价比较，出科成绩分为理论考核与技能考核两部分，理论考核试题为泌尿外科三基试题卷，总分100。技能考核包括泌尿外科疾病模拟诊疗与泌尿外科专科操作两部分，由带教老师扮演SP病人进行模拟诊疗并监考专科操作，专科操作包括：后腹腔手术辅助、膀胱镜检查、包皮环切术、膀胱造瘘术、导尿术等。技能考核成绩总分100。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析评估数据，主观评价资料用率表示，采用χ2检验；客观考试成绩以（x±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组情况

本研究共纳入研究对象79人，传统教学组33人，CBL组46人，两组学员均为硕士研究生毕业进入住院医师培训，学历背景及临床工作经验无显著差异。

2.2 理论知识和操作技能的考核

CBL组学员三基理论考核及操作技能考核均高于传统。理论成绩CBL组均分92.7显著高于LBL组79.6（P＜0.001）；技能操作PBL组均分76.2显著高于LBL组67.6（P＜0.001）。见表1。

表1 两组学员理论及操作技能考核成绩PBL组(n=28)（分，x±s）LBL组(n=27)（分，x±s） P值理论成绩 92. 79. ＜0.001技能操作 76. 67. ＜0.001

3 讨论

住院医师培训是每个住院医师发展的必经阶段，良好的培训将为其今后医务工作生涯奠定重要基础。处于轮转阶段的住院医师与医学院实习生及进修生相比有一定的特殊性：首先，经过历数年正规医学院基础理论学习，对理论知识已经有了一定了解；但专业知识精度和广度不够，特别是理论联系实际的能力欠缺；其次，学员在研究生阶段已有一定的专业方向，对轮转各个专科的知识掌握差别较大。这一时期各学员的主要任务是是将理论与实践相结合、增加专业知识精度和广度、提高专业知识理解和应用程度。培训结果与上级医师的指导方案紧密相关[4]。传统的住院医师培训模式多来源于医学院实习生带教的经验，没有考虑培训人员的特殊性，强调以学科为基础，以教师为中心，以讲授为主，虽然可系统全面地传授理论知识，但不能调动学员的学习及独立思考的积极性，教学效果有限[5]。